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Commentaire de pptn

sur Vol AF447 Rio-Paris : le point de vue d'un aviateur sur les « conclusions » de l'enquête


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pptn 18 octobre 2018 23:59
Bien des choses dites sur la formation et le pilotage, trop peu à mon gout sur l’approche centrée sur l’activité, la cognition située et autres possibilités et limites des humains en action :
  • Par exemple l’effet tunnel qui amène différents types de population (pas que les pilotes) dans l’impossibilité de se sortir d’une situation dans laquelle des processus mentaux les ont enfermés (ex : three mile island).
  • Autres exemples à foison dans des bouquins remarquables : Les décisions absurdes de Christian MOREL (entre autres exemples : accidents de bateau et explosion de Challenger : 3 tomes mais je n’ai lu que les 2 premiers ...).
Rien non plus sur les autres composantes du système :
Joystick sans retour d’information  :
  • Pas d’information donnée au pilote sur un problème physique = pas de vibrations sur la manette qui aurait informé du décrochage. Choix ou omission criminel,
  • Pas de retour d’information au binôme qui ne sait pas ce que fait le pilote puisque les manettes ne sont pas asservies l’une à l’autre = perte d’information capitale pour un travail d’équipe.
Qu’on fait les équipes FOH (Airbus, Air France, syndicats de pilote) pour que cette situation n’arrive pas ?
Qui porte la responsabilité de l’absence de ces informations capitales sur ces avions ? Elles étaient « autrefois » données aux pilotes car importantes pour la sécurité mais ne sont plus disponibles ?
Comment sont construites les manettes actuellement : retour vibratile ? Retour de position ? Autres informations complémentaires ?

Qui s’occupe des questions liées à la saturation des cerveaux par la multiplication des alarmes difficiles à repérer les unes par rapport aux autres ? Fréquence, intensité, modulation, hiérarchies, effets de recouvrement sur la parole, fatigue induite, etc.

Dans le même ordre d’idée, savez vous que les alarmes météo de tous les avions du monde sont représentées en rouge sur fond noir, soit le contraste le pire pour l’oeil humain depuis au moins 20 ans : c’est un problème d’ergonomie mondial. La norme est celle là ! inscriptions rouges sur fond noir !

Dernier axe  : tubes pitots qui font problème.
  • Une marque avait des problèmes reconnus. Cet airbus était équipé à 100 % de tubes de cette marque. Qui est responsable de ces choix ? Il aurait été tellement simple de mixer les tubes avec des marques différentes.
  • Par ailleurs, sur ces tubes connus comme pouvant être défaillants (problème liés à l’apparition de corrosion qui obstruait partiellement le conduit), une procédure de maintenance indiquait une procédure à exécuter. A-t-elle été effectuée ? Dans le cas contraire qui était en charge des process de maintenance ? Quelle analyse a été faite sur ce point ?
  • Autre option : équiper les avions d’un système donnant la même information à partir d’autres sources (non retenu pour une question de prix) Qui n’a pas donné l’autorisation et qui en porte la responsabilité ?
Et surtout maintenant : comment sont équipés les appareils qui volaient à cette époque dans la configuration du Rio-Paris ?

J’ai récupéré ces informations qui étaient saupoudrées au fil des articles écrits au fil des années, sur la vidéo écoutée en diagonale pendant que j’écrivais cette bafouille, et ...

Qu’a-t-on fait de toutes ces informations qui ne figurent pas dans les annexes de l’enquête du BEA ?
Comment se fait-il d’ailleurs qu’elles n’y soient pas ?
Les articles étaient ils faux ?
Je n’ai pas vérifié, mais quelqu’un du BEA a-t-il vérifié ces articles ? Ont-ils été réfutés ?
Etc,
Etc.

Comme d’habitude on « simplistifie » les problèmes plutôt que d’appréhender la question par le système dans son ensemble  : des techniques + des humains + des organisations qui donnent des résultats variables suivant les moments et les conditions...

Ingénieurs contre pilotes ...
Un chateau contre un autre.
Voilà sur quoi est centré le projecteur. Bien loin des choses compréhensibles par le commun des mortels...
Ennuyeux au possible et décourageant, trop compliqué, concernant finalement des querelles qui opposent des gens qui ne nous parlent jamais, nous les sans dents, donc parfait ...

ps : un ancien mécano qui a bien compris la différence entre les théories, les combats des experts et la réalité ...
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